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例）山田 花子
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住所1（市郡区/町・村・丁目・番地）
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例）○○市△△区□町1-1
住所2（マンション名・号室）
例）○○マンション101号
電話番号
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-
-
（半角数字） 例）03-0000-0000
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メールアドレス（確認）
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（半角英数字） 例）○○○@yahoo.co.jp
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生年月日
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日
（半角数字）
配達時間
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午前中
12:00-14:00
14:00-16:00
16:00-18:00
18:00-20:00
19:00-21:00
※《配達日》はご注文日から1週間以内に送付させて頂きます。
備考欄
お支払方法
NP後払いwiz
クレジットカード
・カードの名義人
※「HANAKO YAMADA」のように、
カードの表示どおり半角英字でご入力ください。
・クレジット番号
※数字のみで続けて入力してください。
・カードの有効期限
月
年
※カードの表記通りご記入ください。
カードの有効期限は通常「月/年(西暦2桁)」で、
カードに刻印されています。
例)カードの表記03/22→03月/22年
個人情報規約（20歳未満の未成年の場合は、保護者の同意が必要です）
に同意して申込みます。
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